Образец согласия родителя/законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего

 

 Я,     ______________________                            ______                  __________________

(фамилия)                                          (имя)                               (отчество)

Зарегистрирован (а) по адресу    _______________________________        ___________

основной документ, удостоверяющий личность     ________________________________

                                                                                                     (наименование документа)

серия   ___________ №_____________________________________________________

выдан    _______________________________________________________        _______

Дата, год и место рождения     ________________________________________________

Место моей работы    _______________________________________________________

Должность     ______________________________________________________________

Телефоны: служебный______________________ ;  домашний_____________________

 

в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» своей волей и в своем интересе выражаю МАДОУ «Центр развития ребенка  детский сад № 125», зарегистрированному по адресу: ул. Куйбышева, д.42-А, г. Владимир, Владимирской области, 600035 (далее -- оператору), согласие на обработку им (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование и уничтожение) моих персональных данных и персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка

________________________________________________________________________        

(фамилия, имя, отчество, дата, год и место рождения, адрес регистрации, серия и номер основного документа,

_______________________________________________________________________________________________________

удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

_______________________________________________________________________________________________________

 

с использованием средств автоматизации или без использования таких средств для статистических целей, обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, формирования внутренних (закрытых) источников персональных данных (базы данных по воспитанникам ДОУ).

Согласие вступает в силу с момента его подписания и действует в течение 7 (семи) лет.

Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

« _____»______________ 20____ года 

 

(подпись)                                                                                                                                         (расшифровка подписи)

 

Статистика
Количество просмотров материалов
57064
Наш архив